民革安徽省委会

社区卫生服务是城市社区的一个主要组成部分,是以社区为范围，以家庭为单位，以保护和促进社区居民的健康为目的，集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导为一体，根据城镇居民分布规划设立的综合卫生服务模式。社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础，社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，对于优化城市卫生服务结构，方便群众就医，减轻费用负担，建设和谐社会具有重要意义。现以我省黄山市为例，对发展我省社区卫生服务提出一些建议。

一、黄山市社区卫生服务基本情况

黄山市现有社区卫生机构24个，服务人口48.4万人。其中：三区四县七个中心均为医院转型，即一个机构，二块牌子。屯溪区昱东阜新社区卫生服务中心为政府直接办，下属江南新城社区卫生服务站，其余社区卫生服务站为医院伸腿开办，实质上均是公办私营。从调查的屯溪区、歙县、徽州区社区卫生服务机构来看，平均每个服务站4-5名医护人员，其人员结构：医生主要是退休聘用的医生和近年毕业的大、中专生；护士基本是近三年内毕业的卫校学生。学历程度：护士90%为中专，医生98%为中专和大专。工资待遇：年轻医生600元左右，退休医生900元左右，有证护士400-600元,无证护士：300元左右。执业情况：除退休聘用医生为执业医师外，基本都是助理执业医生和无执业证者。诊疗设备：仍以老三件(听诊器、血压计、体温表)为主，除中心外，基本无检验、心电、B超、放射等设备。服务功能：中心基本能做到“六位一体”，其他均以医疗服务为主体，辅以健康教育，兼带计生用具发放。用房情况：除中心外，租用房屋的面积100-120m2。效益状况：保本微利。

二、黄山市社区卫生服务存在的问题及分析

1、政府投入不足，社区卫生服务公益性缺失。

《黄山市人民政府关于加快发展城市社区卫生服务的意见》中指出：“社区卫生服务机构以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务，具有社会公益性质，属于非营利性医疗机构。”社区卫生服务首先强调它的公益性，但从目前情况来看，社区卫生服务机构要独立承担符合建设要求的房租（中心业务用房使用面积应不少于1000平方米、站面积不少于150平方米）、人员工资、基础设施费用、办公用费、建档建卡费用、宣传费用、其他公共费用等。尽管政府已经规定按一定服务人口比例补偿费用，但还没有真正落实到位。这些费用只有靠看病来获取，致使所有社区卫生服务机构忙于医疗经营，主要精力用在赚取医疗收费和药品利润上，走上“以药养医，以医养防”的老路上来,预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等职能只能成为一句空话，社区卫生服务公益性严重缺失。

2、配套措施不够，社区卫生服务可及性缺位。

社区卫生服务最关键的一点是它的可及性服务，社区卫生服务应该就办在居民家门口，要求步行十五分钟就能到达，而且其费用居民也能负担得起。首先，配套政策和措施不到位，制约社区卫生服务可持续发展。虽然社区卫生服务机构都已经纳入了城镇职工基本医疗保险，政府也对社区卫生服务给予一定的政策，但配套政策仍不完善，这些制度尚未完全纳入社区卫生服务范围,导致许多患者因报销问题而不能参加社区卫生服务网络。其次，为减轻负担，政府鼓励社会资金多元化投入，共同承担社区卫生服务的重担，但是，对于加入的民营机构没有合理、明确的补偿机制和有效的监管措施，最终使他们走上忙于经营、追逐利润的老路，完全背离了社区卫生可及性服务的初衷。第三，社区卫生服务基础性工作就是基线调查，建立个人健康档案，它涉及的内容相当多，工作人员要利用居民的休息时间，挨家挨户上门建卡。这需要街道、社区、居民小组的领导和居民的支持与配合。第四，社区卫生服务应体现社会化工作原则，不只是卫生系统的责任，其他行政部门有职责但落实不到位。

3、制度不健全，存在管理问题。

社区卫生服务已进入创建和实施阶段，药品、耗材的集中采购、统一配送、零差错销售等关键性操作问题还没有统一管理办法。医保、农保都已建立了详细、规范的用药目录，而社区卫生服务机构的零差错用药目录还没有着手制定，且后者与前两者  借鉴性不大，因为前两者是治病所用，而后者是以治小病和服务为主。另外，社区卫生服务机构运行所必需配套的质量管理、绩效考核、人员培训、运行管理、结算管理、信息统计等方案还没有出台。由医院转型的中心转型不完全，改制不彻底，剩余人员事不多，甚至没事做，收入没保障，需要分流和安置的问题，如果处置不当，势必会影响社区卫生服务中心工作和医疗机构内部的和谐安定。中心设在医院，只能挤占医院原有用房，以患者诊治常见病，多发病为主，使用常规药品为例，同进一个门到医院还是到中心？是买医院有差价的药还是配中心零差价药？中心和医院是设一药房还是分别设立？诸如类似互相交叉，互相影响的问题，在运作中还有很多，这就可能给患者带来认识上的混淆，就医上的不便，不但给医院和中心造成管理、运作上的问题，而且也给主管的卫生部门带来了不少管理上的矛盾。

4、双向转诊机制没有建立。

有研究表明,城市居民70 %以上的健康问题都可以在基层解决,而解决这一问题的方法就是在社区卫生服务机构和医院之间建立双向转诊制度。事实上，目前存在向上转诊的多，也就是社区卫生服务机构，由于条件限制，在遇到不能正确诊断的病人和危重的病人时，能主动向县、市级医院转诊；而向下转诊的则很少，对常见病和多发病病人或经治疗后进入康复期的危重病人，县、市级医院则很少主动向病人所在社区的卫生服务机构转诊。究其原因，一是医院与社区卫生服务机构之间大部分没有隶属关系，没有实行一体化管理；二是医院对社区卫生服务机构不够信任；三是医院考虑病人康复的连续性；四是医院考虑其经济利益；五是病人对县、市级医院的依赖心理。但最根本的原因是制度建设不够完善，缺乏统一的标准和监督机制。而且在“双向转诊”中，如何转，何时转，转得是否合理，都是值得探讨的问题。在上转条件的把握上，每个医生掌握的尺度不同，如果有的医生不够负责任，不该转的也转上去了，就会造成医疗资源的浪费。而在需要下转时，如果医院少转或不转，目前也没有切实可行的监督机制和制约手段。

5、“全科医生”缺乏，社区卫生服务技术力量薄弱。

迄今为止，黄山市社区卫生服务机构尚无系统培训的“全科医生”，三年前安医大全科医生专业毕业的人员分配回来后只能在民营医院打工，因为到社区卫生服务机构工作一无编制，二待遇又低。而且机构内大多以内科医师代替，即便如此，愿意专门从事社区卫生服务的医生还是很少，这一点是各社区卫生服务站普遍存在的问题,服务站无法为居民提供良好的全科诊疗服务,给患者将小病医成大病的事情也时有发生，甚至发生医疗纠纷。据了解屯溪区、徽州区各有一家服务站因纠纷而关门停业。目前各社区卫生服务站的医生多为专科医生,而要培养一个高水平的全科医生周期长,使得全科医学的服务理念还需要很长一段时间才能进入社区卫生服务工作，严重影响了社区卫生服务功能的全面发挥。除此之外,社区卫生服务机构的医务人员还存在"两低两老"现象,即学历和技术职称偏低,年龄和知识结构老化。尽管近年来已组织全科医师培训班，但仍然难以满足社区卫生服务的需要。

6、宣传力度不够，市民对社区卫生服务认识不足、缺乏信任感。

由于传统的就医观念,许多患者会选择到医院就医。从另一方面看也说明患者对社区卫生服务的不了解。认为社区卫生服务是平价医院的很多，而对其预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导职能完全没有认知的竟占65%,一年中没有到过社区卫生服务机构就诊的市民比例为48%，市民对社区卫生服务认识严重不足，这说明整个社会对社区卫生服务等重要性认识不足，社区卫生服务的宣传往往只局限于表面应付,更甚者觉得宣传是没必要的。同时，市民在医院就诊时间比在社区卫生服务机构要多花3-4倍、甚至更多，且费用支出也明显较多，但许多市民仍然会选择医院就医，这说明市民对社区卫生服务缺乏信任感、认同感。

三、建议与对策

1、增加政府投入，促进卫生公益事业的发展。

社区卫生服务是一项关系千家万户的社会公益事业。由于社区卫生服务公益性的特点，所以在创办之初，政府的投入应是主渠道。据测算：每个社区卫生服务中心创建，前期投入至少需要经费15万元左右。(包括房屋装修，设备添置，调查建卡，科室设置，资料准备等)。因此，政府应采取定向加定额的财政补贴方式，设立专项补助经费,用于有计划地发展社区卫生服务,保证对社区医疗服务机构基本必要的医疗设备的投入和定期更新,并将其纳入财政和卫生事业的常规预算,尤其对于除医疗以外的无偿社区卫生服务项目，应按辖区居民人口定额拨付,减轻社区卫生服务机构的经费负担,使其更有能力为市民提供一些无偿卫生服务。同时，对于社会资金建立的社区医疗服务机构，应出台合理、明确的补偿机制和有效的监管措施，使他们能够给市民提供同公立机构相同的服务和收费，以利于社区卫生服务事业的发展。

2、改善配套政策，扶持社区卫生服务事业的发展。

加快社区医院的标准化建设，强化各部门责任的落实，制定相关的配套政策，把符合标准的取得社区医院资质的社区卫生服务机构作为职工医保定点,纳入城镇职工基本医保范围,实行向社区卫生服务倾斜的政策，制定在社区医院看病报销的政策规定，使患者在社区卫生服务机构就诊时获得较医院更为优惠的的个人自付比例,引导病源的合理分流。同时，可实行社区卫生服务首诊的病种、方式及制约措施,合理调整医疗费用,逐步引导患者"大病进医院,小病进社区"，使医疗卫生资源得到充分、合理的使用。另外，应理顺高校培养的全科医学专业学生的培养、就业政策，允许他们在学期间参加全科医师上岗考试，以便使他们在就业时能尽快与用人单位（社区卫生服务机构）达成就业协议，使社区卫生服务机构的人才得到有效充实。

3、制定相应制度和管理办法。

政府要尽快建立社区卫生服务机构用药目录和药品“零差价”的管理政策，制定绩效考核、人员选聘、质量管理、运行机制等管理办法。

制定适当的征购与租赁办法以及干预措施，使主管部门及承办单位在租赁和征购用房时，有政策方案的保证和支持，在公用房未得到解决以前，租赁的房屋费用应由政府适当给予补助，承办单位也要尽力做出一定贡献。

4、调配卫生资源，建立完善的双向转诊机制，引导病源的合理分流。

卫生行政部门对现有的卫生资源进行合理调整，选择人员少、位置合适的少数一、二级医院进行彻底的改制和转型，设立中心，要适当扩大其服务半径，增加服务人群，对其少数人员要进行必要的分流，大部分人员要进行真正意义上的社区卫生知识培训，使其真正成为能够承担社区服务功能的全科医生，这样做可以大大减少医院内办社区服务中心带来的矛盾和困难。社区卫生服务中心与社区卫生服务站实行一体化管理，在合理配置卫生资源的基础上，形成卫生资源的网状分布，社区卫生服务机构与二、三级医院要摆正位置，建立起在合作基础上的一体化关系。

完善对不同卫生机构职能的分工、定位和分级治疗。设立转诊管理机构, 制定相应的转诊制度、规定转诊内容和统一的标准。加强医疗信息交流，使转诊医生了解上下级医疗机构的业务范围、技术能力等情况。各医疗机构要建立双向转诊绿色通道，指派专人负责转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，确保双向转诊制度的有效实施。在市民中宣传双向转诊制度的理念和实行的意义,鼓励病人参与合理转诊。规范医疗服务市场的的竞争秩序,健全社区卫生服务机构与医院的合作体制,消除上层医疗机构对社区卫生服务的不信任感。

政府对未设立城市社区医院的区域要实施公共卫生购买服务政策，对城中村和城乡结合部社区实施卫生资源的共享体制机制的建设。

5、加强社区卫生服务人才队伍建设。

要实现社区卫生服务“六位一体”的功能，就必须加快社区卫生服务人才队伍建设。加强全科医生的系统培训，积极开展在职医务人员的继续教育，鼓励参加不脱产培训,不断提高社区卫生服务人员队伍的整体素质。还可以采取挂牌、兼职、下派等多种形式，鼓励医疗机构医护人员向社区流动，鼓励退休医护人员和大中专毕业生依照有关规定到社区服务。逐步建立起一支拥有全科理念，具有亲和力的高素质社区卫生服务队伍。

6、加大宣传工作力度、扩大社区卫生服务机构的影响。

针对市民对社区卫生服务机构功能的认识偏差，政府和各新闻媒体要加大对社区卫生服务的宣传, 要像抓农村“新合”一样，大造声势。有关单位要利用各种形式大力开展创城市社区卫生服务中心的政策及关爱社区，惠及群众的好处的宣传，以及解决群众“看病难、看病贵”的实际问题，真正让市民感受到小病不出社区、大病到医院的益处；做到家喻户晓，人人明白，发放致社区居民的一封信，健康教育宣传资料，为促进社区广大群众的健康建立更加和谐的社区氛围。同时,社区卫生服务机构也要提高服务意识，主动通过开展免费服务与咨询等方式扩大其在市民中的影响，联系新闻媒体,更好地发挥其舆论作用。